Artróza kyčelního kloubu (koxartróza) je chronické degenerativní onemocnění kloubů, které vede k deformaci kostí. Při koxartróze se do patologického procesu zapojují všechny složky kloubu: kloubní chrupavka, kostní struktury přiléhající k chrupavce, synoviální membrána, vazy, pouzdro a svaly sousedící s kloubem. Při onemocnění dochází k destrukci kloubní chrupavky, vznikají kostní mikrofraktury a osteofyty (kostní výrůstky) a dochází k zánětu svalově-vazivového aparátu kyčelního kloubu.
Každý pátý člověk na světě si stěžuje na problémy s klouby. Může to být buď bolest nebo omezení pohybu v kloubech nebo kombinace těchto příznaků. Každá druhá ambulantní návštěva je u pacientů s onemocněním pohybového aparátu, v 66 % případů jde o osoby do 65 let. Podle nejnovější epidemiologické studie je prevalence artrózy kolenních a kyčelních kloubů u dospělé populace 13 %.
Rizikové faktory pro rozvoj koxartrózy:
- Genetická predispozice. Častou příčinou koxartrózy kyčelních kloubů je vrozená nebo získaná mutace genu pro kolagen typu II.
- Stáří. Pravděpodobným důvodem prevalence artrózy ve stáří je nesoulad mezi škodlivým vlivem vnějšího prostředí na kloubní chrupavku a její schopností regenerace.
- Patro. Ženy trpí artrózou častěji než muži. To je způsobeno zvláštnostmi vlivu ženských pohlavních hormonů estrogenu na kostní a minerální metabolismus. Vliv pohlaví je však nejednoznačný – podle některých autorů na rozdíl od poškození jiných kloubů u koxartrózy nejsou rozdíly mezi pohlavími: u mužů se artróza kyčelního kloubu vyskytuje stejně často jako u žen.
- Nadměrná tělesná hmotnost. Je prokázán vztah mezi nadváhou a výskytem artrózy. Přebytek tukové tkáně zvyšuje škodlivé zatížení chrupavky. Tuková tkáň navíc produkuje prozánětlivé enzymy, které poškozují tkáň chrupavky.
- Malformace kostí a kloubů. Podle výzkumů je 80 % koxartrózy, která se objeví bez zjevné příčiny, spojeno s dříve nediagnostikovanými malformacemi kyčelního kloubu – dysplazií a subluxací.
- Těžká fyzická práce. Nadměrná zátěž kyčelních kloubů při určitých typech fyzické práce může vést k poškození kloubů a vzniku artrózy. Ohroženi jsou pracovníci v zemědělství, kopáči a lidé v podobných povoláních.
- Zranění. Riziko rozvoje koxartrózy se zvyšuje po poranění kyčle. Kromě toho může proces zahrnovat buď jeden zraněný kloub nebo oba.
- Profesionální sporty. Profesionální sporty mohou vyvolat výskyt koxartrózy jak v důsledku nadměrného zatížení kloubů, tak v důsledku zranění. Mezi potenciálně nebezpečné sporty patří vzpírání, skákání v atletice a parašutismus.
- Nemoci kostí a kloubů - revmatoidní artritida, psoriatická artritida, infekce kloubů, avaskulární nekróza, dnavá artritida atd.
- Endokrinní patologie - hypotyreóza, hypoparatyreóza, akromegalie (dysfunkce předního laloku hypofýzy), diabetes mellitus, obezita.
Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu - je to nebezpečné pro vaše zdraví!
Příznaky artrózy kyčelních kloubů
Mezi hlavní příznaky koxartrózy patří: bolest, omezená pohyblivost a křupání v kloubech, jejich deformace, funkční zkrácení dolní končetiny a periodické otoky v oblasti kloubu.
Bolest různé intenzity. Bolest v kloubu je zpočátku mírná a vyskytuje se krátkodobě. Objevují se nebo se zhoršují, když chodíte nebo děláte jinou fyzickou aktivitu, jako je dřep, ohýbání a zvedání těžkých předmětů. Jak nemoc postupuje, bolest zesiluje a ani dlouhý odpočinek nepřináší úlevu. Navíc dochází k bolesti při delší nehybnosti a fixaci kloubu v jedné poloze.
Pacienti si stěžují na tzv. „startovací“ bolesti kyčelních kloubů po spánku, jízdě v autě a další déletrvající imobilitě. „Počáteční“ bolest s koxartrózou netrvá déle než 30 minut. Bolest se zesiluje při hypotermii nebo ve stresové situaci. Mohou být lokalizovány v oblasti hýždí nebo třísel, podél přední nebo boční strany stehna. Když se bolest šíří podél nervů bederního plexu, může se přenést do částí stehna vzdálených od středu těla nebo do kolena. Někdy se bolest šíří do lumbosakrální páteře a ocasní kosti.
Omezení pohyblivosti kloubů. Pohyby v kyčelním kloubu s koxartrózou jsou kvůli bolesti omezeny. V tomto případě je nejčastěji narušena rotace (otočení dovnitř i ven) a addukce dolní končetiny (pohyb ke středu těla), ale může být omezena i abdukce (pohyb od střední osy těla), stejně jako flexe a extenze. Neschopnost provádět pasivní pohyby v kloubu kvůli silné bolesti způsobuje kompenzační distorzi pánve. Pacientova chůze se mění, hýždě vyčnívají dozadu a při přenášení váhy na poraněnou stranu se tělo předklání. Při bilaterálním poškození se u pacientů s koxartrózou vyvine „kachní chůze“.
U koxartrózy se periodicky vyskytuje otok v oblasti kloubu, který může být neviditelný kvůli svalové a tukové vrstvě. Také charakteristické pro nemoc křupání v kloubech při pohybu, jejich postupná deformace a funkční zkracování dolní končetiny.
Často onemocnění postihuje jeden kloub, pak se proces rozšíří na další. Někdy ale artróza postihuje více kloubů najednou a dochází k polyosteoartróze. Polyosteoartróza je typická pro starší lidi nebo s dědičnou predispozicí a průvodními chorobami - onemocnění kostí, kloubů a endokrinní poruchy.
Patogeneze artrózy kyčelních kloubů
V patogenezi artrózy kyčelních kloubů hraje významnou roli jak mechanické poškození (trauma a mikrotrauma v důsledku zvýšené fyzické zátěže kloubu), tak genetické, hormonální a metabolické faktory. Často není možné zjistit, který faktor ovlivnil vývoj onemocnění u konkrétního pacienta, ale často se onemocnění rozvine po poškození tkáně mechanickým traumatem.
Poškození tkáně stimuluje dělení buněk chrupavky (chondrocytů) a zvyšuje se produkce prozánětlivých cytokinů, které jsou normálně v chrupavce přítomny jen v malém množství. Cytokiny spouštějí zánětlivý proces, např. vlivem prozánětlivého cytokinu IL-1 se uvolňují enzymy, které ničí kloubní chrupavku. Také pod vlivem cytokinů se zvyšuje produkce enzymu COX-2 a dalších látek, které působí toxicky na chrupavku.
Velkou roli ve vývoji koxartrózy hraje také synovitida - zánětlivá onemocnění synoviální membrány kloubů nebo vazů s hromaděním tekutiny v dutině.
Snížení elasticity a pevnosti kloubní chrupavky spojené s metabolickými poruchami vede ke snížení její odolnosti vůči mechanickému zatížení. Při koxartróze se do patologického procesu zapojují všechny složky kloubů, včetně subchondrální kosti. Vzhledem k tomu, že velké klouby dolních končetin nesou váhu těla, dochází k jejich značnému mechanickému namáhání, které způsobuje mikrofraktury v subchondrální ploténce a chrupavce. V důsledku mikrofraktur dochází ke zhuštění subchondrální kosti, což vede k okrajovému růstu kostní tkáně – osteofytů. A to zase stimuluje další degradaci kloubní chrupavky.
V některých případech je artróza kyčelního kloubu zděděna. Dědičná artróza má pravděpodobně polygenní dědičnost - způsobenou působením mnoha genů, z nichž každý má slabý účinek. Některá onemocnění jsou způsobena mutacemi v genech kódujících makromolekuly kloubní chrupavky, které způsobují její natržení. Postiženy mohou být i geny odpovědné za dělení chondrocytů. Kromě toho se dědí metabolické poruchy, jako je pyrofosfátová artropatie, onemocnění, při kterém se krystaly pyrofosfátu vápenatého hromadí v kloubní chrupavce a synoviální tekutině.
Klasifikace a stadia vývoje artrózy kyčelních kloubů
V závislosti na příčinách onemocnění se koxartróza dělí na dvě hlavní formy: primární (idiopatická) a sekundární (vznikající na pozadí nebo v důsledku jiných onemocnění).
Primární koxartróza:
- Lokalizované (postihuje pouze kyčelní klouby):
- jednostranný;
- bilaterální.
- Generalizovaná (polyosteoartróza) s poškozením nejméně tří skupin kloubů (například kyčlí, kolen a malých kloubů rukou nebo nohou).
Sekundární artróza:
- Posttraumatické:
- akutní - jako následek akutního poranění;
- chronické - v důsledku hraní určitých sportů nebo v důsledku profesionálních činností.
- Metabolické choroby (ochronóza, hemochromatóza, Wilsonova choroba, Gaucherova choroba).
- Vrozené patologie a vývojové vady (vrozená dysplazie kyčle, Perthesova choroba, sklouznutí epifýzy femuru, syndrom hypermobility, zkrácení dolní končetiny, skolióza, kostní dysplazie).
- Endokrinní patologie (akromegalie, hypotyreóza, diabetes mellitus, hyperparatyreóza, obezita).
- Depozita vápenatých solí (pyrofosfátová artropatie, kalcifická tendinitida).
- Onemocnění kostí a kloubů (revmatoidní artritida, psoriatická artritida, Pagetova choroba, avaskulární nekrózy, infekce).
Podle klinických projevů se rozlišují následující formy koxartrózy:
- Bezpříznakové.
- Manifestní, projevující se jasnými klinickými příznaky:
- rychle progresivní, kdy se symptomy vyvíjejí v prvních čtyřech letech od začátku onemocnění;
- pomalu progredující – klinicky významné příznaky se objevují po pěti letech onemocnění.
Podle RTG snímku lze rozlišit dva typy artróz kyčelních kloubů:
- hypertrofické - se známkami zvýšené reparativní reakce (léze jsou nahrazeny novou tkání, například se objevují osteofyty);
- atrofické (snížení objemu tkáně).
Stádia onemocnění lze určit radiograficky a klinicky. K určení radiologického stadia artrózy kyčelního kloubu se nejčastěji používá klasifikace Kellgrena a Lawrence (1957).
Stádia artrózy podle radiologické klasifikace
| Jeviště | Známky |
|---|---|
| 0 | Na rentgenových snímcích nejsou žádné známky artrózy |
| 1 | kloubní prostor není změněn, jsou vizualizovány jednotlivé marginální osteofyty |
| 2 | kloubní prostor není změněn, jsou vizualizovány výrazné marginální osteofyty |
| 3 | výška kloubní štěrbiny je středně snížena, jsou vizualizovány výrazné marginální osteofyty |
| 4 | výrazně se sníží výška kloubní štěrbiny, zviditelní se výrazné marginální osteofyty a subchondrální osteoskleróza (zhutnění kostní tkáně pod spodním povrchem chrupavky s narušením struktury chrupavky) |
K určení klinického stadia onemocnění se používá klasifikace (1961), která využívá jak klinické příznaky, tak zobrazovací kritéria.
Klinická stadia artrózy
| Jeviště | Známky |
|---|---|
| 0 | kloubní štěrbina je nevýrazně a nerovnoměrně zúžená, okraje kloubních štěrbin jsou mírně zbroušené (počáteční osteofyty), mírné omezení pohybů |
| 1 | kloubní prostor je výrazně zúžen (o 50-60 %), výrazné osteofyty, subchondrální osteoskleróza a cystické projasnění v epifýzách kostí; Na klinice převládá omezená pohyblivost v kloubech, hrubý křupavý zvuk při pohybech a lehká až střední svalová atrofie. |
| 2 | deformace, tuhost kloubu; kloubní prostor je zúžený o více než 60-70% normálu nebo zcela chybí, jsou zobrazeny rozsáhlé osteofyty, subchondrální cysty, kloubní „myši“ - kost, chrupavka nebo smíšené patologické útvary lokalizované v kloubní dutině |
Komplikace artrózy kyčelních kloubů
U koxartrózy jsou všechny komplikace spojeny právě s patologickými změnami v kloubech.
Průběh koxartrózy může být komplikován lokálními zánětlivými procesy:
- burzitida - zánět synoviálních burz v oblasti kloubu;
- tenosynovitida - zánět vnitřní výstelky svalové šlachové pochvy;
- tunelový syndrom - skřípnutý nerv v důsledku tvorby velkých osteofytů nebo deformace kloubu.
S progresí koxartrózy a jejím přechodem do II. a III. klinického stadia bolest omezuje pohyblivost kloubu a postupem času dochází k ankylóze kloubu (vazivové, kostní nebo chrupavčité srůstání), doprovázené jeho úplnou nehybností.
Může dojít k výrazné deformaci kloubu zlomeniny nebo aseptická nekróza kostí. U koxartrózy je nejnebezpečnější komplikací aseptická nekróza hlavice femuru.
Při těžké koxartróze může být subluxace a dislokace kloubu, stejně jako průnik hlavice stehenní kosti do pánevní dutiny. Dislokace a subluxace kyčelního kloubu vedou k bolestem (nejprve akutním, pak tupým a bolestivým), zesilujícím se chůzí a jinou fyzickou aktivitou, dále k deformaci kloubu, kulhání, někdy i zkrácení postižené končetiny.
I přes absenci systémových projevů samotné artrózy je v moderní klinické praxi věnována stále větší pozornost onemocněním s ní spojeným. Jedná se o patologické stavy, které existují nebo vznikají na pozadí současného onemocnění. V důsledku zánětlivých reakcí, ke kterým dochází při artróze, se zvyšuje tvorba aterosklerotických plátů na vnitřních stěnách cév, což zvyšuje riziko kardiovaskulární onemocnění. Snížená fyzická aktivita v důsledku bolesti a omezení pohyblivosti kloubů vede k obezita, deprese a špatná kvalita života. Dlouhodobé užívání nesteroidních protizánětlivých léků může ovlivňuje horní část trávicího traktu, a také zvyšuje se riziko kardiovaskulárních patologií a onemocnění ledvin.
Diagnostika artrózy kyčelních kloubů
Diagnóza koxartrózy je stanovena na základě klinických projevů a rentgenového vyšetření. Neexistují žádné charakteristické laboratorní příznaky pro diagnostiku artrózy.
Mezi klinické projevy Hlavní pro diagnostiku artrózy kyčelního kloubu je bolest a její povaha. Bolest z artrózy kyčelního kloubu se objevuje a narůstá postupně v průběhu několika let (někdy i několik měsíců v rychle progredující formě). Bolest se objevuje nebo se zhoršuje při cvičení nebo stání. Pokud pacient začne pociťovat bolest v klidu, znamená to, že došlo k zánětu (synovitida). Ztuhlost je zaznamenána až 30 minut ráno a s prodlouženou nehybností.
Postupně narůstá omezení kloubní pohyblivosti, to platí pro aktivní i pasivní pohyby. S rozvojem onemocnění dochází k deformaci kloubů a může dojít k funkčnímu zkrácení délky končetiny.
Při fyzickém vyšetření Dochází k omezení hybnosti kloubů, jejich deformacím, zkrácení končetin, palpační bolestivosti kloubu a velkého trochanteru stehenní kosti a svalové atrofii.
Laboratorní metody nejsou nutné pro diagnostiku artrózy kyčelních kloubů. Lze je však použít pro diferenciální diagnostiku koxartrózy s artritidou (revmatoidní a chronická), protože u artrózy nedochází k zánětlivým změnám v celkovém krevním testu a revmatoidním faktoru a není zvýšena hladina kyseliny močové. Kromě toho se laboratorní testy používají k identifikaci kontraindikací pro léčbu drogami.
Instrumentální metody pro diagnostiku artrózy kyčelních kloubů:
- Radiografie - Toto je hlavní metoda pro diagnostiku artrózy kyčelních kloubů. Rentgen odhalí změny charakteristické pro koxartrózu: zúžení kloubní štěrbiny, osteofyty, eroze a ulcerace povrchu chrupavky, subchondrální cysty a osteosklerózu. Rentgenové vyšetření je klasickou metodou diagnostiky koxartrózy a rentgenové známky tvoří základ pro klasifikaci koxartrózy. V současnosti se však stále častěji používají jiné metody vizualizace kloubu, jako je ultrazvuk a magnetická rezonance.
- Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) - Výhodou ultrazvuku je absence radiační zátěže těla.
- Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) - ve srovnání s jinými metodami umožňuje názorněji zobrazit poškození kloubů.
- Artroskopie — umožňuje identifikovat poškození kloubní chrupavky: od zón chondromalacie (změknutí kloubní chrupavky) o průměru menším než 10 mm až po hluboké trhliny pronikající až do subchondrální kosti a vznik hlubokých vředů. Lze také zobrazit povrchové a střední trhliny a povrchové eroze.
Odhalení koxartrózy nebývá nijak zvlášť obtížné, ale při posuzování konkrétní klinické situace je nutné pamatovat na možný sekundární původ artrózy kyčelních kloubů (jako komplikace jiných onemocnění např. endokrinní poruchy).
Léčba artrózy kyčelních kloubů
Léčba artrózy kyčelních kloubů může být buď konzervativní (léková či neléková) nebo chirurgická. Konzervativní léčba se používá ve stadiu 1-2 onemocnění, chirurgická léčba ve stadiu 3. Chirurgickou léčbu lze doporučit i ve stadiu 2 v případě přetrvávající bolesti a bez odpovědi na konzervativní terapii.
Cíle konzervativní terapie:
- zlepšit kvalitu života - snížit bolest a zvýšit pohyblivost kloubů;
- zastavit nebo zpomalit progresi onemocnění.
Mezi nelékové léčby patří:
- vyložení kyčelního kloubu (snížení tělesné hmotnosti, vytvoření dodatečné podpory a přenesení části tělesné hmotnosti na hůl nebo berle);
- fyzikální terapie;
- fyzioterapeutické metody léčby.
Léčba koxartrózy začíná nelékovými metodami, důležitou roli hraje fyzikální terapie. Pokud je bolest silná, pacient by měl použít podporu. Pokud je onemocnění těžké a existují kontraindikace endoprotetiky, musí být podpora používána po celý život.
Medikamentózní terapie koxartrózy zahrnuje léky, které snižují příznaky onemocnění. Jsou to analgetika, ale i léky ze skupiny nesteroidních antirevmatik (NSAID). NSA se dělí na neselektivní a selektivní.
Analgetika a NSAID pro artrózu kyčelního kloubu se používají krátkodobě ke zmírnění bolesti a zánětu. V současné době není prokázána výhoda jednoho nesteroidního antiflogistika oproti jinému, takže výběr konkrétního léku závisí na vedlejších účincích, které způsobuje, a na konkrétní klinické situaci.
Je třeba mít na paměti, že NSAID mají řadu vedlejších účinků. Při užívání je postižena sliznice žaludku a dvanáctníku, což může vést ke vzniku vředů a krvácení. Řada NSAID má toxický účinek na játra a ledviny. Nesteroidní antirevmatika navíc interferují s agregací krevních destiček a v důsledku toho má pacient zhoršenou tvorbu trombu a sklon ke krvácení. Při dlouhodobém užívání NSA potlačují hematopoetické procesy a mohou způsobit aplastickou anémii a agranulocytózu. Užívání selektivních NSA způsobuje výrazně méně komplikací.
Masti a gely aplikované lokálně způsobují méně vedlejších účinků než perorální léky. K léčbě artrózy se používají léky s hřejivým a bolest tlumícím účinkem. Mohou obsahovat terpentýn, mentol, estery kyseliny nikotinové, salicyláty a včelí jed. Dobrý efekt mají i aplikace NSAID.
Pokud analgetikum a NSA neúčinkují nebo není možné zvolit optimální dávku léku, lze krátkodobě předepsat centrálně působící léky proti bolesti.
Při vzniku zánětu se používají intraartikulární kortikosteroidy. Kortikosteroidy se používají maximálně 2-3x ročně, protože častější užívání může vést k degeneraci chrupavky.
Mezi pomalu působící léky, které snižují příznaky onemocnění, patří chondroprotektory, nezmýdelnitelné sloučeniny z avokáda nebo sóji a kyselina hyaluronová. Tyto léky jsou zahrnuty v doporučeních Evropské ligy proti revmatismu pro léčbu artrózy kyčelních kloubů. Léky snižují bolest a zlepšují pohyblivost kloubů.
Výměna kyčle používá se v těžkých případech stadia III, kdy nelze odstranit bolest a pohyblivost kloubu je výrazně omezena. Náhrada kyčle vede ke snížení bolesti, zlepšení funkčního stavu kloubu a kvality života pacienta. Účinek přetrvává 10-15 let, poté může být nutná opakovaná operace. Kyčelní kloub je při operaci nahrazen umělou imitací z keramiky, kovu (nejčastěji se používají titanové protézy) nebo polymeru.
Předpověď. Prevence
Prognóza artrózy kyčelních kloubů ohledně života pacienta je příznivá, ale onemocnění často vede k invaliditě. Podle Světové zdravotnické organizace má 80 % starších pacientů s koxartrózou zhoršenou pohyblivost a 25 % není schopno vykonávat každodenní činnosti. V tomto ohledu je důležitá primární prevence artrózy kyčelního kloubu.
Preventivní opatření:
- Snižte tělesnou hmotnost. Pro redukci hmotnosti a zátěže kloubu je nutné upravit jídelníček. Snížení objemu tukové tkáně navíc snižuje množství zánětlivých mediátorů, které uvolňuje.
- Vyhněte se těžké fyzické námaze a sportovnímu přetížení. Fyzické přetížení je často příčinou artrózy kyčelních kloubů, mírná fyzická aktivita naopak zlepšuje stav kloubní chrupavky, udržuje její normální pohyblivost a snižuje zátěž ostatních kloubů.
- Opravte základní onemocnění. Pokud má pacient onemocnění, která mohou vést k sekundární koxartróze (endokrinní, revmatická a další), je nutné léčit základní onemocnění. Normalizace hormonálních hladin a dosažení stabilní remise revmatických onemocnění je jak primární prevencí artrózy, tak umožňuje zpomalit její rozvoj.
- Vést zdravý životní styl. Vyvážená strava s dostatečným obsahem rostlinných a živočišných bílkovin, polynenasycených mastných kyselin a omezením jednoduchých sacharidů, stejně jako mírná fyzická aktivita, může zabránit vzniku koxartrózy i za přítomnosti rizikových faktorů.
V současné době je v neonatologii a pediatrii prevence onemocnění kyčelního kloubu povinná. Včasná korigovaná vrozená dysplazie kyčelního kloubu významně snižuje riziko vzniku koxartrózy v dospělosti.